Retour

Complémentaire santé d'entreprise

Publié le 05/07/2021

La loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 a prévu la généralisation de la couverture complémentaire frais de santé à l’ensemble des salariés. La complémentaire santé d’entreprise complète les prestations accordées par le régime de sécurité sociale pour rembourser les frais de soin liés à la santé du salarié (maladie, maternité ou accident). Ces régimes sont obligatoires et doivent prendre en charge un minimum de garanties (panier minimum de soins).

Modalités de mise en place (acte support)

  • Par accord collectif : branche ou entreprise
  • Par accord référendaire : ratification à la majorité du personnel d’un projet d’accord proposé par l’employeur
  • Par décision unilatérale de l’employeur (DUE) : notifiée par écrit aux salariés

Choix de l’organisme gestionnaire

  • Lorsque l’employeur ne conclut pas de contrat d’assurance, il se trouve dans une situation d’auto-assurance. Par conséquent, en cas de survenance du risque, l’employeur doit le prendre en charge conformément à ce qui est organisé dans l’acte support.
  • L’employeur peut conclure un contrat d’assurance de groupe avec un organisme assureur. Il existe 3 types d’organismes assureurs : les sociétés d’assurance, les institutions de prévoyance, les mutuelles.

Bénéficiaires

L’employeur doit obligatoirement faire bénéficier tous les salariés d’une couverture complémentaire santé. Il ne sera par exemple pas possible de prévoir de condition relative à l’ancienneté ou à la nature du contrat.

Les salariés couverts par la complémentaire santé d’entreprise peuvent être dispensés d’y adhérer. La renonciation d’adhérer au régime doit être individuelle et à l’initiative du salarié. Certains cas de dispense sont de droit, d’autres doivent être prévus dans l’acte instituant le régime.

- Cas dits de plein droit

  • Les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise en place des garanties par DUE dès lors qu’un financement salarial est demandé.
  • Les salariés en CDD ou contrat de mission lorsque la durée de couverture collective obligatoire de l’entreprise est inférieure à 3 mois et qui bénéficient d’une couverture frais de santé.
  • Les salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire jusqu’à ce qu’ils cessent d’en bénéficier.
  • Les salariés déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties, ou de l’embauche si elle est postérieure, jusqu’à l’échéance de leur contrat individuel.
  • Les salariés bénéficiant, y compris en tant qu’ayants droit, d’une des couvertures suivantes jusqu’à son expiration : complémentaire santé collective et obligatoire, régime local en vigueur dans les départements du Bas-Rhin du Haut-Rhin et de la Moselle, régime complémentaire relevant de la CAMIEG, mutuelles des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales, contrats d’assurance groupe.

- Cas devant être mentionnés dans l’acte juridique instituant le régime

  • Les apprentis, salariés en CDD, intérimaire titulaires d’un contrat de travail de moins de 12 mois même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle.
  • Les apprentis, salariés en CDD, intérimaires titulaires d’un contrat de travail ou de mission d’au moins 12 mois s’ils justifient d’une couverture individuelle qui les couvre pour le même type de garantie.
  • Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à régler une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute.

Garanties

La complémentaire santé d’entreprise doit obligatoirement prendre en charge :

  • L’intégralité du ticket modérateur.
  • L’intégralité du forfait journalier hospitalier.
  • Les frais dentaires (prothèses dentaires et soins d’orthodontie) dans la limite de 125 % du tarif conventionnel.
  • Les frais optiques par un remboursement forfaitaire par période de 2 ans (de manière annuelle pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec une prise en charge minimale de 100 euros pour une correction simple, et de 150 ou 200 euros pour une correction complexe.

Lorsque ces éléments sont pris en charge par le contrat, celui-ci est qualifié de « contrat responsable ». Pour être un « contrat solidaire », il ne doit pas fixer les cotisations en fonction de l’état de santé des salariés. Lorsque le contrat est collectif, obligatoire et responsable et solidaire, les cotisations payées par l’employeur sont assorties d’une exonération sociale et d’une déductibilité fiscale.

L’employeur doit prendre en charge au moins 50 % de la cotisation.

Notice

L’employeur doit transmettre à chaque salarié une notice d’information rédigée par l’organisme assureur.

Depuis le 1er juillet 2021 de nouvelles conditions sont entrées en vigueur pour que les salariés en activité partielle puissent bénéficier des garanties complémentaires. Plus de détails ici.

Portabilité

La portabilité permet à tout salarié de continuer à bénéficier de la complémentaire santé d’entreprise après la rupture de son contrat de travail

- La portabilité prévue par l’article L. 911-8 du Code de sécurité sociale

Les anciens salariés et leurs ayants-droit peuvent bénéficier de la portabilité si :

  • Le contrat de travail est rompu pour un motif autre que la faute lourde.
  • La rupture du contrat ouvre droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage.
  • Et sous condition d’avoir adhérer à la couverture complémentaire d’entreprise au moment de la rupture du contrat

Ce maintien de garanties vaut pour les régimes frais de santé, mais également pour les régimes de prévoyance stricto sensu (incapacité, invalidité, décès).

L’employeur doit signaler au salarié son droit au maintien des garanties dans le certificat de travail, il doit également informer l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail. Le salarié doit informer l’organisme assureur de la prise en charge par l’assurance chômage en lui adressant un justificatif.

Cette portabilité est accordée à titre gratuit.

Elle est accordée dès la fin du contrat de travail et est acquise pendant la période de chômage pendant 12 mois maximum.  

L’ancien salarié bénéficiera des mêmes garanties que celles qui sont en vigueur dans son ancienne entreprise, les modifications postérieures lui seront opposables.

Le maintien des garanties ne peut pas conduire d’anciens salariés à percevoir des indemnités d’un montant supérieur à celui des allocations chômage qu’il aurait perçues au titre de la même période.

- La portabilité prévue par l’article 4 de la loi Evin

Les anciens salariés peuvent bénéficier de la portabilité des garanties frais de santé sous réserve de percevoir une rente d’incapacité ou d’invalidité, une pension de retraite ou un revenu de remplacement. Les ayants-droit sont exclus de la portabilité, sauf les ayants-droit des salariés décédés en activité s’ils étaient couverts par le contrat initial qui pourront demander le maintien des garanties pendant 12 mois minimum.

Ce mécanisme ne concerne que les garanties frais de santé.

Les anciens salariés doivent effectuer la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail, ou à compter de l’expiration de la période de portabilité prévue par le Code de sécurité sociale. L’organisme assureur adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de cessation du contrat de travail ou de la fin de la période de maintien des garanties à titre temporaire. Pour les ayants-droit des salariés décédés, ils doivent en faire la demande dans un délai de 6 mois suivant la date du décès. L’employeur doit informer l’organisme, qui doit adresser la proposition de maintien de la couverture dans le délai de deux mois à compter du décès.

Cette portabilité est financée par le bénéficiaire. La loi plafonne les majorations qui peuvent être demandées par l’organisme assureur.

La garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande.

Elle passe par la conclusion avec l’organisme assureur d’un contrat individuel frais de santé. Les garanties maintenues doivent être les mêmes que celles qui existaient au moment de la rupture du contrat de travail. Les modifications qui interviennent après la rupture du contrat de travail sont ainsi inopposables au bénéficiaire.