Maladie et maternité

Publié le 23/11/2012

En cas de maladie ou de maternité, la Sécurité sociale vous rembourse une partie de vos dépenses de santé. Vous recevez également des indemnités journalières, pour compenser votre perte de revenu durant votre arrêt de travail.

  • Remboursement des dépenses de santé

Il s’effectue sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale, appelés tarifs de convention (ou tarifs conventionnels).
Sur cette base, certains montants restent à votre charge, dans la limite de 50 € par an :
- le ticket modérateur : un pourcentage variable selon la nature des soins ou des dépenses.
- la participation forfaitaire : 1 € par acte médical ou consultation pris en charge par l’assurance-maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l’exclusion des actes ou consultations réalisés au cours.
- les franchises médicales : sommes déduites des remboursements effectués par la Sécurité sociale sur les médicaments, les actes paramédicaux (infirmiers, orthophonistes…) et les transports sanitaires. Leur montant est fixé à 0,50 € par boîte de médicaments (ou tout autre conditionnement tel qu’un flacon, par exemple) pris en charge par la Sécurité sociale, à 0,50 € par acte paramédical et à 2 € par transport sanitaire.

Dans certains cas, vous êtes remboursé à 100 % des tarifs conventionnels : maternité, accident du travail, maladies professionnelles reconnues.


Dépassements d’honoraires
Ce sont des honoraires perçus par les médecins au-delà des tarifs de convention. Votre caisse vous rembourse sur la base du tarif de convention et ne couvre pas le dépassement qui reste à votre charge ou éventuellement à la charge de votre assurance complémentaire santé (mutuelle).

Vos ayants droit bénéficient des mêmes droits que vous : conjoint (marié ou non), enfants, personnes à charge…

Vous et vos ayants droit continuez d’être couverts pendant 12 mois :
- en cas de départ de votre entreprise,
- après la fin de votre indemnisation de chômage, si vous êtes demandeur d’emploi.


Des règles particulières s’appliquent :
- à certaines professions : VRP, travailleurs à domicile, saisonniers…
- aux salariés des régimes spéciaux ou particuliers : SNCF, fonctionnaires, EDF…
Renseignez-vous auprès de vos délégués CFDT.

  • Indemnités journalières 

> En cas de maladie
Les indemnités journalières vous sont versées par la Sécurité sociale (IJSS) en cas d’arrêt de travail prescrit par un médecin.

Ont droit aux indemnités journalières de la sécurité sociale les salariés qui, au jour de l’interruption de travail, justifient :
-soit de 150 heures de travail au cours des 3 mois civils ou 90 jours précédents ;
- soit avoir cotisé, au cours des 6 mois civils précédents, sur des rémunérations au moins égales à 1015 fois le SMIC horaire.

De plus, lorsque l’arrêt de travail est supérieur à 6 mois, il faut justifier de 12 mois d'immatriculation (au 1er jour du mois de l’interruption de travail), et :
- soit de 600 heures de travail au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail ;
- soit avoir cotisé, au cours des 12 mois civils précédant l’interruption de travail, sur des rémunérations au moins égales à 2 030 fois le SMIC.

La période de carence
Vous ne percevrez les indemnités journalières qu’à partir du 4e jour d’absence. Les 3 premiers jours d’arrêt de travail ne sont pas indemnisés par la Sécurité sociale (c’est ce qu’on appelle le « délai de carence »), mais ils peuvent l’être par votre employeur en vertu d’une disposition de la convention collective applicable ou d’un accord d’entreprise.

En règle générale, les IJSS sont égales à 50 % de votre salaire journalier de base (SJB). Si vous avez au moins 3 enfants à charge, elles sont égales aux 2/3 de votre SJB à partir du 31ème jour d’arrêt de travail. 
Au-delà de 3 mois d’arrêt, elles peuvent être revalorisées : renseignez-vous auprès de votre caisse d’assurance-maladie.

Autres indemnisations :
Sous certaines conditions (ancienneté, convention collective), vous pouvez percevoir de votre employeur :
- un complément d’indemnisation,
- le paiement de votre délai de carence.
Renseignez-vous auprès de vos délégués CFDT.

> En cas de maternité de l’assuré
Les indemnités journalières sont versées :

- aux mères en congé de maternité,
- aux pères en congé de paternité ou qui cessent de travailler en cas de décès de la mère du fait de l'accouchement,
- aux salariés (homme ou femme) en congé d’adoption.

Leur montant est égal à votre salaire journalier de base (SJB).
En cas de maternité, si votre congé postnatal est prolongé, vous recevez des indemnités journalières maladie.

Pour bénéficier du remboursement de vos soins et des indemnités journalières par la Sécurité sociale, vous devez notamment au début du 9e mois avant la date présumée de l’accouchement ou à la date de début du congé prénatal :
- soit avoir cotisé, au cours des 6 mois civils précédents, sur des rémunérations au moins égales à 1015 fois le SMIC (horaire),
- soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cou cours des 3 mois civils ou 90 jours précédents. 
- avoir une durée minimum d’immatriculation à la Sécurité sociale (10 mois) à la date présumée de l'accouchement, de l’arrivée au foyer de l’enfant adopté ou du début du congé de paternité.

- et avoir cesser toute activité professionnelle.

Pour percevoir des indemnités journalières maternité, vous devez également avoir accompli certaines formalités : 
- la déclaration de grossesse dans les 14 premières semaines ;
- produire une attestation justifiant la réalisation des examens médicaux prénatals dans les délais prescrits.

Pour aller plus loin :
- art. L. 311-5 du Code de la Sécurité sociale : remboursements des demandeurs d’emploi.